Serie «Entscheiden im Nebel» · Teil 4 von 5
Organisationen, die Überraschung überleben
Die bisherigen Teile dieser Serie haben auf den einzelnen Entscheider geschaut: den Denkfehler, den er macht, die Intuition, der er trauen darf. Der letzte Schritt führt eine Ebene höher. Denn im Ernstfall entscheidet selten eine Person allein – es entscheidet eine Organisation, mit ihren Abläufen, ihrer Hierarchie und ihrer Art, mit dem Unerwarteten umzugehen. Und manche Organisationen können das erstaunlich gut.
Zuverlässig im Gefährlichen
Flugzeugträger, Fluglotsen, Kernkraftwerke: Organisationen, in denen ein einzelner Fehler katastrophal enden könnte – und die trotzdem über Jahre erstaunlich wenige Katastrophen produzieren. Die Organisationsforscher Karl Weick und Kathleen Sutcliffe haben diese „hochzuverlässigen Organisationen“ untersucht und gefragt, was sie anders machen. Ihre Antwort in «Managing the Unexpected»: nicht Fehlerfreiheit, die es nicht gibt, sondern eine Haltung, die sie kollektive Achtsamkeit nennen. Solche Organisationen rechnen nicht damit, dass alles nach Plan läuft – sie rechnen mit der Überraschung und halten sich in ständiger Bereitschaft, sie früh zu bemerken.
Mit dem Fehler rechnen
Diese Achtsamkeit hat mehrere Züge. Der erste: eine fast unbequeme Beschäftigung mit dem, was schiefgehen könnte. Wo andere ein schwaches Signal als Rauschen wegwischen, nehmen zuverlässige Organisationen es ernst – gerade den kleinen, unerklärlichen Zwischenfall, der noch nichts kostet. Der zweite Zug ist ein Widerwille gegen die vorschnelle Vereinfachung: Ein Etikett wie „Routinevorfall“ beruhigt, aber es macht blind für das, was an diesem Fall gerade nicht Routine ist. Achtsam bleibt, wer der bequemen Kategorie misstraut und genauer hinsieht.
Am sichtbarsten wird diese Haltung in der Fehlerkultur. Der Sicherheitsforscher James Reason hat gezeigt, dass grosse Unglücke selten von einem einzelnen Versagen kommen, sondern davon, dass mehrere kleine Lücken zufällig hintereinander liegen – sein bekanntes Bild dafür sind die Löcher im Schweizer Käse. Daraus folgt ein anderer Umgang mit Fehlern: Nicht die schuldige Person suchen, sondern die Lücken im System. Die Luftfahrt hat daraus ein Meldesystem gemacht, in dem Piloten eigene Fehler und Beinahe-Zusammenstösse straffrei berichten – und die Organisation aus Ereignissen lernt, die gar nicht erst zum Unglück wurden. Reason ist dabei präzise: Das ist keine pauschale Sanktionsfreiheit, sondern eine „gerechte Kultur“, die den ehrlichen Irrtum vom bewussten Regelbruch unterscheidet.
Auf die Front hören
Der dritte Zug betrifft die Hierarchie. In zuverlässigen Organisationen kommt das Lagebild von dort, wo die Arbeit geschieht – von den Leuten an der Front, die zuerst merken, wenn etwas kippt. Und im akuten Ereignis wandert die Entscheidung zu dem, der die Sache am besten beherrscht, unabhängig von seinem Rang. Weick und Sutcliffe nennen das den Respekt vor der Expertise: Die Hierarchie tritt für den Moment zurück, in dem Sachkunde zählt, und nimmt danach ihren Platz wieder ein. Der letzte Zug schliesslich ist die Fähigkeit zur Erholung: Da man nicht jeden Fehler verhindern kann, übt man das Auffangen – die schnelle Rückkehr in einen handlungsfähigen Zustand, wenn doch etwas durchbricht.
Was das für die Polizeiarbeit heisst
Die Polizei ist eine solche Organisation, die mit dem Unerwarteten rechnen muss – und die Übertragung liegt nahe, auf der Ebene der Muster: Ein Korps wird nicht dadurch verlässlicher, dass es Überraschungen verbietet, sondern dadurch, dass es sie früh bemerkt. Das schwache Signal ernst nehmen, statt es in eine beruhigende Kategorie zu sortieren. Aus dem Beinahe-Fehler lernen, statt den Schuldigen zu suchen. Der Front glauben, dass sie zuerst sieht, was das Lagebild von oben noch nicht zeigt. Und der Sachkunde im Ereignis den Vortritt lassen, ohne die Verantwortung der Führung abzugeben. Nichts davon senkt die Anforderung – es verschiebt sie nur von der Illusion der lückenlosen Planung zur Kunst des raschen Bemerkens.
Was das nicht heisst
Zwei Klarstellungen. Erstens ist kollektive Achtsamkeit kein Dauer-Alarm: Wer jedes Signal zur Krise erklärt, brennt die Aufmerksamkeit aus, die er im Ernstfall braucht. Es geht um wache Bereitschaft, nicht um Nervosität. Zweitens ist die gerechte Fehlerkultur keine Nachlässigkeit gegenüber Verantwortung – im Gegenteil: Sie kann nur bestehen, wo die Grenze zwischen dem ehrlichen Irrtum und dem bewussten Regelbruch klar und glaubwürdig gezogen wird.
Für die Praxis
Front: Was geschieht mit dem kleinen, unerklärlichen Zwischenfall, den ich melde – wird er ausgewertet, oder verschwindet er?
Kader: Kommt mein Lagebild wirklich von der Front – und lasse ich im Ereignis die Sachkunde entscheiden, nicht den Rang?
Politik: Suche ich nach einem Fehler den Schuldigen – oder die Lücken im System, aus denen man lernen kann?
Woher das Wissen kommt – die Quellen dieses Beitrags mit Einordnung: Forschung.